2021년 시민주도 활성화 공모사업

지원신청 서식

□ 신청서식 목록(공통)

1) 겉표지 1부

2) 지원신청서 1부

3) 사업계획서 1부

4) 개인 이력사항 또는 단체 소개서 1부

5) 신청자격 증빙서류 1부

6) 개인정보 수집․이용 동의서 및 회원명부 1부

7) 정관 또는 회칙 1부

8) 실적자료 1부

※ 신청서류 내 붉은 글씨는 참고 후 삭제

[제출서식1] 겉표지

2021년 시민주도 활성화 공모사업 지원신청서
생태
재생
사람
협력

※ 신청분야에 ○ 체크

사 업 명
단체(개인)명

[제출서식2] 지원신청서

2021년 지방보조금 지원 신청서

기본현황	단체(개인)명				대표자
	소재지(주소)	※ 도로명 주소 기재 요망			전화번호
					이메일
	실무담당자	※ 직함 / 성명			핸드폰
	등록일자 및 단체번호				회원수	※ 단체
	주요 실적	․ ․ ․
신청내용	사 업 명
	사업기간
	사업대상	※ 사업대상자(수혜인원 등) 및 대상지(지역, 동명 등)
	기획의도	※ 간략히 (1 ~ 2줄)
	사업소개	※ 간략히 (5줄 이내)
	총사업비	천원	보조금	천원( %)
			자부담	천원( %)
시흥시 지방보조금 관리 조례 제15조 규정에 의거 위와 같이 사업을 시행하고자 보조금을 신청하오니 지원하여 주시기 바랍니다. 2021년 월 일 신청단체 : (직인) 대 표 자 : (인) 시흥시장 귀하

[제출서식3] 사업계획서

2021년 지방보조금 사업계획서

※ 사업목적을 충분히 이해하고 성실히 달성될 수 있도록 구체적으로 작성

(작성항목 추가 가능)

1. 사업명 :

2. 목적 및 필요성

○

○

○

3. 개  요

○ 기 간 :

○ 장 소 :

○ 장 르 : ※ 생태문화예술교육프로그램, 공연, 영화, 연극놀이, 강연 등

○ 참여(수혜)인원 :

○ 사업내용(구체적인 사업 내용 및 사업대상, 추진방법 등을 기술)

-

-

-

4. 세부추진일정

일 정	주요내용	세부 추진내용
		※ 구체적으로 작성

5. 홍보 및 시민참여 방안 ※ 불가피하게 비대면으로 사업추진 시 방안 포함

○ ※ 주요홍보전략 및 매체운영계획 : 언론, 인터넷, 현수막 등

-

-

6. 기대효과

○ ※ 사업 종료 후 예상되는 기대효과

-

-

7. 보조금 신청내역

○ 총사업비 :             천원(100%)

- 보조금 :              천원(    %) ※ 비율계산 : 자부담비/총사업비

- 자부담 :              천원(    %)

○ 소요사업비 산출내역

※ 붉은 글씨의 상세내역은 예시이므로 삭제 후 해당 사업내용으로 작성

(산출기초 서식준수 및 세부적으로 기재 : 단가×수량·인원×횟수·일수 등)

(단위: 천원, %)

예산과목		내 용	산출기초	총사업비 (A+B)	신청액 (A) (86.4%)	자부담(B) (12.6%)
비 목	세 목
합 계			※ 예시	4,360	3,810	550
인건비	인건비	성악가	300,000원×4인×1일	1,200	1,200
	인건비	사회자	100,000원×1인×1일	100	100
	인건비	스탭	80,000원×3인×1일	240	240
진행비	홍보비	현수막	50,000원×10개	500	500
	홍보비	도록	5,000원×300부	1,500	1,500
	일반운영비	물품구입비	100,000원×1식	100		100
	임차비	대관료	20,000원×6일	120	120
		드럼대여	150,000원×1식	150	150
	급양비	행사 식비	8,000원 ×30인×1회	240		240
	급양비	연습 식비	5,000원 ×30인×1회	150		150
	일반운영비	의상 대여	2,000원×30인×1일	60		60

○ 인건비 세부사항

※ 붉은 글씨는 예시, 인원이 많을 시 아래 양식 추가 사용

이곳을 누르고 사진 첨부해주세요~	참여자 이력사항
	성 명		생년월일	(성별)
	최종학력
	참여계획	영상감독	예산계획	원
경력사항	기 간	근무처	업무내용
이곳을 누르고 사진 첨부해주세요~	참여자 이력사항
	성 명		생년월일	(성별)
	최종학력
	참여계획		예산계획	원
경력사항	기 간	근무처	업무내용
위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인함. 2021 년 월 일 대표자 : (인) ※ 사업추진 시, 정산보고서 이력사항 내역으로 갈음

※ 유의사항(최종제출 시, 본 페이지 삭제)

○ 지방보조금 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행 가능한 적정예산으로 편성

(실제 부담 불가능한 자부담 계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지)

○ 지원 선정이 결정된 후, 지원신청서와 사업내용이 크게 변경될 경우 지원금이 취소되거나 삭감될 수 있으므로, 실제 수행이 가능한 사업내용과 예산으로 작성

○ 1개 비용항목을 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어 편성하는 사례 금지

(1개 비용항목은 보조금 또는 자부담 중 1개 재원으로 편성 원칙)

○ 포괄적 예산편성 불가. 즉, 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성불가(각 비목별 구체적 산출근거 제시)

○ 단체운영비 등 목적사업과 직접 관련 없는 경비와 자본적 경비, 현금성 경비 편성불가

[제출서식4] 개인 이력사항 또는 단체 소개서

개인 이력사항

기본사항	신청자
	주 소	※ 도로명 주소 기재 요망
	연락처	전화 : FAX :		홈페이지 : E-Mail :
지원목적	※ 개인적 의미, 공동체적 의미 포함
개인소개	※ 간략히
공모사업 종료 후 향후계획	※ 간략히
지방보조금 선정내역 (최근 3년)	지원년도	사업명	지원금액(천원)		지원기관(시,군,재단)
주요경력 (봉사활동 포함)	사업기간	장소	사업명(내용)			비고

단체 소개서

기본사항

단체명

주  소

※ 도로명 주소 기재 요망

연락처

전화 :

FAX :

홈페이지 :

E-Mail :

설립목적

○

○

○

단체연혁

○ 2007. 2. ○○. 창립

○ 2012. 5. ○○. 단체 등록

○

구성현황

임원진	회원수(명)				비고
	계	정회원	준회원	기타
회 장 : 부회장 : 총 무 :

지방보조금

선정내역

(최근 3년)

지원년도

사업명

지원금액(천원)

지원기관(시,군,재단)

주요활동

실적

(봉사활동

포함)

사업기간

장소

사업명(내용)

비고

[제출서식5] 신청자격 증빙서류

개인 증명서

- 공통 : 주민등록초본 1부

(공고일 현재 1년 이상 시흥시에 거주하고 있음이 확인 가능한 것)

이곳을 마우스로 누르고 사진을 넣어주세요~

단체 증명서

- 법인 및 단체 : 등록증 사본 1부

(법인 및 비영리민간단체등록증, 고유번호증, 사업자등록증 중 설립연도 확인 가능한 것)

이곳을 마우스로 누르고 사진을 넣어주세요~

[제출서식6] 개인정보 수집‧이용 동의서 및 회원명부

개인정보 수집․이용 동의서

수입하는 개인정보 항목	직위, 성명, 생년월일, 주소, 연락처, E-mail 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 보조금 지원사업 관리, 운영 및 지원금 교부 등 시민주도 활성화 공모사업 제반 업무를 위해 수집 및 이용합니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 귀하께서 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의한 날로부터 사업완료 후 3년간 보유하며, 보유기간 종료 후 해당 개인정보는 관련 법규에 의거 지체 없이 안전하게 파기됩니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 보조금 지원사업 교부․진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를      변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다

2021년     월     일

단체명(대표자/개인)                   (인)

시흥시장 귀하

개인정보 수집․이용 동의서 및 회원명부
No	직위	성명	생년월일	주 소	연락처	개인정보 제공동의	서명
1	회장	홍길동	1977.07.07	도로명 주소 기재	010-1234-5678	O / X
2
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※ 회원 개인정보 제공동의 및 서명(날인) 필수

[제출서식7] 정관 또는 회칙

정관 또는 회칙(회원명단포함)

이곳을 마우스로 누르고 사진을 넣어주세요~

[제출서식8] 실적자료

단체(개인) 실적자료

단체(개인)명	(대표자: )
실적내용	※ 최근 3년의 실적을 최신 순으로 작성 ※ 사업목적, 기간, 장소, 회수, 규모, 참여인원, 예산 등 ※ 개인 신청자일 경우, 실적별 구체적인 역할 기입 필수 (기획, 조연출, 총괄 매니저, 프로그램 개발, 디자이너 등) ○ - - ○ - -
사업성과	※ 위에 작성한 실적내용을 바탕으로 사업종료 후 공익성, 파급효과, 시민수혜도 등 객관적인 성과 작성 ※ 개인 신청자일 경우, 위에 기입한 역할을 기준으로 작성 ○ - -
실적사진	※ 간략한 내용 작성 ※ 칸 추가 가능