시민 300인 공동창작 프로젝트 <삼백 개의 시선, 삼백 년의 호조벌> 참 가 신 청 서
신청자 정 보	성 명	(남, 여)		생년월일
	주 소
	E-mail			휴대전화
신청자 필수 이행사항 동의 여부		○ 온라인 플랫폼(네이버 밴드) 가입 ○ 개별 작품 창작 시 발생하는 각종 안전사고는 본인 책임			○ 지정 마감일까지 개별 작품 완성 ○ 창작키트 방문수령 ○ 완성된 개별 작품 방문제출 □ 동의(필수항목)
<개인정보 수집 관련 동의 여부>
○ 수집항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 연락처 등 ※ 아래 체크(⍌) 필수
○ 수집목적 : 프로젝트 참여자 파악 및 창작 교구 배포 및 작품수거 확인 ○ 보유기간 : 수집된 개인정보는 수집ㆍ이용목적이 달성되면 파기 □ 동의(필수항목)			○ 수집목적 : 시흥시 시정정보 제공에 활용 (각종행사, 교육, 생활, 행정정보 등) ○ 보유기간 : 1년 (재동의 절차를 통해 보유기간 연장) □ 동의 □ 동의하지 않음
※ 정보주체인 본인의 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
기 타	◾ 이메일 접수시 이메일 수신여부 반드시 확인 바랍니다. (031-310-6266) ◾ 접수 후 개별적으로 연락드립니다.
본인은 경기도, 시흥시가 주최, 주관하는 『호조벌 300주년 기념사업 – 삼백 개의 시선, 삼백 년의 호조벌』 에 참가하고자 합니다. 2021년 월 일 신 청 자 (서명) 시 흥 시 장 귀하