2025년 안양시노인종합복지관

동계 사회복지 현장실습 지원신청서

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성명								사진 (사진첨부 필)
학교			학과/ 학년
연락처	연락처) 비상연락처) E-mail)
실습지 선정동기	(Q1. 왜 노인종합복지관인가요? / Q2. 왜 안양시노인종합복지관인가요? / 이외 본인의 생각 )
자기소개
이수과목	과목	O/X		과목		O/X	과목		O/X
	인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지조사론
	사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
	사회복지행정론			사회복지법제론

신청일자 :        년     월    일

신청자 :            (서명 또는 인)

실습 지원시 서류 접수에 대한 개인정보 활용 동의서

안양시노인종합복지관에서 진행되는 프로그램(서비스) 이용 및 직원 채용과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 제23조」 의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 복지관에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 귀 복지관에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 우리 복지관 실습지원 시 1차 서류 면접에서 면접관에게 정보 제공

나. 1차 서류 합격자에 한하여, 2차 면접에서 면접관에게 정보 제공

다. 실습 최종 합격 시 아래사항에 대한 정보 제공

: 전산에 개인정보 제공

: 실습 담당자에게 개인정보 제공

: 실습 확인서에 정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 이름, 연락처(핸드폰 번호, 집 전화번호), 주소, 이메일, 학교 등

: 주민등록번호는 실습확인서에 실습생이 직접 기록하며, 본 기관에서는 수집하지 않습니다.

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함

: 1차 서류 전형 불합격인 경우, 서류 전형 후에 즉시 신청서류는 분쇄됩니다.

: 2차 전형 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.(보관기간 후 분쇄)

년     월     일

동의자 :           (서명 또는 인)

(주민등록번호 :                   )

(※예시 : 주민등록번호 890000-1)