[응시원서]

응시원서
<필수항목>
지원자 성명	한글								생년월일 ( . . .)
	영문								성별 ( 남 , 여 )
주소 (우편번호) (현거주지)
연락처			전화번호		휴대전화			집전화
			전자우편
<선택항목>
주요 경력사항		회사명			담당 업무(직무내용)			근무기간(연, 월)
								년 월 ~ 년 월
								년 월 ~ 년 월
								년 월 ~ 년 월
								년 월 ~ 년 월
								년 월 ~ 년 월
자격증 및 특기사항		관련 자격증						( 년 월 취득)
								( 년 월 취득)
자격 확인		재학생(대학원생 포함)					해당, 해당없음
		취업취약계층 여부		저소득층			해당, 해당없음
				장애인(등록장애인)			해당, 해당없음			▸장애인복지카드
				한부모가정			해당, 해당없음			▸한부모가정증명서
		국가유공자 등 취업보호지원 대상자					해당, 해당없음			▸취업보호지원대상자증명서

[자기소개서]

자 기 소 개 서

지 원 동 기
성 장 과 정
경력 및 직무성과
기 타 사 항
2025 . . 응시자: (인/서명)

[개인정보 수집이용 동의서]

청년행복인턴십 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

청년행복인턴십 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년행복인턴십 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 학력, 직업 등 이력사항, 전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원가족 여부, 건강보험료 납부상황, 건강보험증  번호, 연금 및 재산 상황 등 신청서 기재사항, 홈텍스 주민번호 이용 사업자등록 여부 확인 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 청년행복인턴십 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받고, 정부전산시스템(일모아시스템 등)에 정보제공 등을 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 공무원가족 피부양자 여부, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 청년행복인턴십 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험증번호, 건강보험료, 수급자인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원 가족 여부, 사업자등록여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 5년

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

청년행복인턴십 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「고용정책기본법시행령」제43조의2 및「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을

알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집·이용·제공 동의/미동의 자필 서명란 ※ 주소를 달리하는 배우자 포함
주민 등록상 세대원 전체 (동거인 제외)	관계	성명	주민번호	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	도장 또는 서명
	본인			□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
				□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
				□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
				□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
				□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
				□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의