회복지원사업 서비스욕구조사서

직접 참여할 회원(보호자)과 면담을 진행한 뒤 회원과 사례관리자가 함께 협의하여 작성하시길 바랍니다.

1. 인적사항

이름

나이‧성별

연락처

주거환경

□독립 □가족 □시설/병원

□기타(                )

의료보장

□건강보험 □보호1종

□보호2종 □기타(         )

주소

직업

□무 □유(직종:              )

월수입

□무 □유(월                )

* 수급비, 수당, 월급 모두 포함

진단명

복용약물

신체건강

□무 □유(                  )

작성일

척도종류

1.

2.

척도점수

1.

2.

2. 욕구조사

○ 회복지원사업 중 참여하고자 하는 항목에 □ 표기해 주십시오.(회원)

※ 센터 회복지원사업 서비스 및 프로그램에 맞춰 변경하여 사용하시면 됩니다.

일상생활	□ 일상생활프로그램 □ 초기적응프로그램 □ 가사지원 □ 기타( )
동료지원	□ 동료지원가 양성교육 □ 동료지원가 활동 □ 기타( )
건강	□ 운동프로그램 □ 식습관개선 □ 요리프로그램 □ 건강검진 □ 기타( )
취업	□ 취업전프로그램 □ 자조모임 □ 자격증프로그램 □ 임시취업 □ 독립취업 □ 취업장방문 □ 기타 ( )
주거	□ 체험주택 □ 지원주택 □ 주거환경개선 □ 기타( )
자치공간	□ 자치공간활동
기타	□ 기타( )

○ 현재 본인이 생각하기에 가장 필요하다고 생각되는 것은 무엇인지 작성해주십시오.

○ 회복지원사업 중 참여하고자 하는 항목에 □ 표기해 주십시오.(사례관리자)

일상생활	□ 일상생활프로그램 □ 초기적응프로그램 □ 가사지원 □ 기타( )
동료지원	□ 동료지원가 양성교육 □ 동료지원가 활동 □ 기타( )
건강	□ 운동프로그램 □ 식습관개선 □ 요리프로그램 □ 건강검진 □ 기타( )
취업	□ 취업전프로그램 □ 자조모임 □ 자격증프로그램 □ 임시취업 □ 독립취업 □ 취업장방문 □ 기타 ( )
자치공간	□ 자치공간활동
기타	□ 기타( )

○ 현재 본인이 생각하기에 대상자에게 가장 필요하다고 생각되는 것은 무엇인지 작성해주십시오.

위 내용은 신청인과 사례관리자의 합의가 된 내용임을 동의합니다.

년      월      일

신청인 성명 :                 (서명 또는 인)

사례관리자 성명 :                 (서명 또는 인)

용인시정신건강복지센터장

* 첨부자료 : 척도검사(삶의 질 척도)