<신청서식>

성명	한 글	(남 / 여)	거주지역
생년월일		(만 세)	직 업

2022년 제1회 도시재생 주민역량강화 프로그램 <도시재생 아카데미 1기> 수강신청서

연락처	주 소 (사업장)	□□□□□
	자 택 전화번호		휴대전화
	e-mail

도시재생 대학수강	□ 있음 □ 없음 → 있다면 (구체적으로 : )

경력사항	* 개인의 주요경력 사항이나 봉사활동, 광주시에서 주관하는 관련사업이나 단체활동 등에 참여한 사항 등이 있으면 간략하게 기재해 주시기 바랍니다.

수강동기 (간략히)

2022년 제1회 도시재생 주민 역량강화 프로그램 「도시재생 아카데미 1기」 수강을 신청합니다.

2022년     월     일

신청인 :              (인)

※ 상기 내용 중 사실이 아닌 경우가 있을 경우 수강신청이 취소될 수 있음.

<개인정보 수집이용 동의서>

2022년 제1회 도시재생 주민 역량강화 프로그램 <도시재생 아카데미 1기> 수강을 위한

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

광주시(도시재생과)에서는 『개인정보보호법』 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 이메일	도시재생대학 운영	도시재생 뉴딜사업 종료시

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다

단, 동의를 거부할 경우 도시재생대학 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며 개인정보를 수집·이용하는 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
국토부, LH	도시재생대학 운영 사항	성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 이메일	도시재생 뉴딜사업 종료시

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 도시재생대학 수강신청에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

□ 본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며 개인정보를 수집·이용하는 동의하십니까?

동의

미동의

□ 홍보 · 마케팅에 관한 동의

도시재생뉴딜사업 홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

동의 거부시 도시재생사업 관련 서비스가 제한될 수 있습니다.

동의함	SMS(문자)	전화	이메일	주소(우편)	동의하지 않음	□
	□	□	□	□

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의합니다.

년     월    일

본인          성명            (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의를 받아야 합니다.

년      월      일

본인           성명            (서명 또는 인)

법정대리인     성명            (서명 또는 인)