2021년 「평생학습마을 활동가 양성과정」교육 참가신청서
교육과정 (택1, 중복지원 불가)	⃣ 마을리더	⃣ 주민강사			⃣ 코디네이터
성 명			생년월일	(남/여)
휴대전화			자택전화 (비상연락망)
E-mail
주 소	우:
경력 및 자격사항 (해당란에 O표)	마을 이‧통장, 부녀회장, 새마을지도자, 마을운영위원회
	학부모위원회, 학교운영위원회, 교육 관련 위원
	교육 관련 자격증 또는 국가 자격증 소지자 예: 평생교육사( ), 청소년지도사( ), 청소년상담사( ), 직업상담사( ), 보육교사( ), 사회복지사( ), 한국어교원( ), 문화예술교육사( ), 기타:_____
	평생학습 분야의 현장경험이 있는 자
	학습촉진자 경험이 있는 자(강사 활동 포함)
	현재 평생학습마을 마을리더, 코디네이터, 주민강사
	기타(직접기입):
개인정보수집, 이용에 관한 동의서	1. 이 개인정보의 수집, 조회 및 활용의 목적은 「마을활동가 양성과정」 수강생들의 기초자료를 확보하여 본 사업을 원활하게 추진하기 위함입니다. 2. 수집하려는 개인정보의 항목은 생명, 생년월일, 휴대전화번호, 전자메일 주소, 집 주소 등입니다. 이때 기입하신 개인정보는 해당 서비스 제공이나 사전에 밝힌 목적 이외의 다른 어떠한 목적으로도 사용되지 않습니다. 3. 수강생들은 개인정보의 수집, 조회 및 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할시 본 「평생학습마을활동가 양성과정」에 참여할 수 없습니다. 4. 「평생학습마을활동가 양성과정」의 원활한 추진을 위해 이 정보는 정부부처나 공공기관, 지자체 등에 제공될 수 있음을 알려드립니다. 동의 ☐ 비동의 ☐
상기 본인은 2021년도 평생학습마을활동가 양성과정에 상기와 같이 교육 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명) 서울장신대학교부설평생교육원장 귀하

□ 관련 교육 및 경력 내역서 (2015. 1. 1 ~ 현재)

교육 이수	교육기관	교육과정명	교육기간	비고
경력 사항	소속기관	활동(근무) 내용	활동(근무) 기간	비고

□ 자기소개서

1.  신청 동기 및 목표

2. 본인의 강점(지식, 기술, 성격 등)

3. 본인의 마을리더경험, 봉사활동경험, 사회경험, 강사활동경험, 평생교육관련 활동 등