용인시처인장애인복지관 등록·복지서비스 이용 및 제공을 위한

개인정보제공·활용 동의서

기본 개인정보

및

고유 식별 정보 수집·이용

■ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

■ 이용목적

- 성명, 생년월일, 연락처, 주소 : 복지관 업무 및 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내, 복지관 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 영구적이며, 이용고객의 요청으로 인하여 파기를 원할시 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 복지관 등록 및 일부 서비스 이용 제한될 수 있습니다.

위의 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □ 동의하지 않음

민감 정보 수집

■ 민감정보 : 장애유형, 장애등급, 장애인 등록 관련 증빙서류, 현 건강상태, 개인발달사 등

■ 이용목적 : 기초재활서비스 제공 및 객관적인 개별화사례관리서비스 계획수립을 위해 수집하고자 합니다.

- 고유 식별 정보(장애유형, 장애등급), 장애인 등록 관련 증빙서류 : 지역사회장애인재활시설 이용의 경우 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 복지관 이용자로 등록하기 위한 장애유형, 장애등급 정보가 필요하며 이에 대한 증빙으로 장애인 등록 관련 장애인증명서 및 복지카드사본(주민등록번호 정보 삭제한)을 수집하여야 합니다.

■ 보유기간 : 영구 (단, 서비스종료 후 본인 요청 시 절차에 따라 파기)

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부할 경우 장애인복지관 서비스(치료, 교육, 훈련 등) 특성에 따라 제한될 수 있습니다.

위의 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □ 동의하지 않음

선택정보 수집

■ 선택정보 : 가족사항, 소득수준, 가정환경, 사회적 관계망, 사회성 정도, 기타 사례관리서비스 계획수립과 관련한 정보 등

■ 이용목적 : 기초재활서비스 제공 및 객관적인 개별화사례관리서비스 계획수립을 위해 수집하고자 합니다.

■ 보유기간 : 영구 (단, 서비스종료 후 본인 요청 시 일부정보 삭제가능)

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 일부 서비스(사례관리사업, 후원사업, 지원사업 등)는 그 특성에 따라 제한될 수 있습니다.

위의 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □ 동의하지 않음

개인정보

제 3자에게

제공

■ 개인정보를 제공받는 자 : 본 복지관을 통해 기부와 자원봉사활동을 하고 있는 사람과 단체, 공공기관, 비영리 목적사업을 운영하고 있는 사람과 단체

■ 이용목적 : 공공기관 제출, 홈페이지, 소식지, 홍보물, 장애인복지서비스 증진과 기부, 봉사활동을 위한 공익적 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않습니다.

■ 제공하는 개인정보의 항목: 이름, 생년월일, 연락처, 장애유형, 서비스 욕구, 타 서비스 연계를 위한 정보, 영상 촬영이나 제출된 사진, 영상자료 일체

■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 공유 및 이용기간 : 이용목적이 달성된 후에는 해당 자료를 지체 없이 파기합니다. 단 본인에 의해 삭제요청이 없는 한 지속적으로 관리되며 삭제 요청시 본인 확인절차를 거쳐 정보를 파기합니다.

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하께서는 제3자에게 제공되는 것에 대해 동의하지 않을 수도 있습니다. 동의 거부 시에도 사업 참여는 가능하나 일부 타 기관에서 제공하는 서비스 신청(자원봉사 시간 인증, 기부금 영수증 등)에 제한될 수 있습니다.

위의 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □ 동의하지 않음

※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함에 따라 [법적대리인 동의서] 본인은 법적 대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

본인과의 관계		대리인 연락처		법적 대리인 성명	(인/서명)

본인은 위의 내용에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □

또한 본인의 동의가 없을 시 복지관에서 처리 및 제공하는 일부서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다. □

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제 3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년    월    일

이용고객            (인 또는 서명)

□ 14세 미만    보호자 또는 동의자            (인 또는 서명)

□ 위임         보호자 또는 동의자            (인 또는 서명)

용인시처인장애인복지관 귀하

용인시처인장애인복지관은 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보제공), 제18조(개인정보 이용, 제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․ 이용함에 있어 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 용인시처인장애인복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.