장애인 지원 소모임 ‘함께라 신2나!’ 참여 신청서
참여자 이름		연락처
차량여부	예( ) 아니요( )	주소
장애여부	예( ) 아니요( )	장애명
지원 동기
활동 계획	* 5회 어떤 활동을 하고 싶은지 기록해주세요.
신청일 : 2024 년 월 일 신청인 : (인)

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[이용자 용]

오산시하나울복지센터(이하 ‘복지센터’)는 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

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○ 이용 목적 :

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이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드 사본

○ 이용 목적 : 오산시하나울복지센터의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 합니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

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수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

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년 월 일
	확인자(이용자 본인)		(인 또는 서명)
	보호자 또는 동의자		(인 또는 서명)
□ 위임	보호자 또는 동의자		(인 또는 서명)
오산시하나울복지센터(발달장애인복지관) 귀하

촬영 및 활용 동의서

오산시하나울복지센터(이하 ‘복지센터’)는 [개인정보보호법] 제15조에 따라 장애인 지원 소모임 ‘함께라 신2나!’ 활동에 대한 촬영된 이미지(사진, 영상)를 사용하는데 동의를 받고 있습니다. 다음의 내용을 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

다    음 -

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2. 사용처

가. 오산시하나울복지센터 홈페이지

나. 정기간행물(소식지)

다. 기관 홍보사이트(카카오톡 채널, 유튜브, 페이스북, 블로그 등 )

3. 사용목적

가. 이용인의 활동 내용 공개

나. 사업 결과보고

4. 수집한 정보의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하시면 즉시 (5일 이내) 파기되어 집니다.

5. 동의하지 않는 이용인은 사진 활용 때 모자이크 처리되어 집니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 오산시하나울복지센터의 더 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집·활용·제공하는 것에 동의(      ), 동의 불가(      ) 합니다.

년 월 일
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	보호자 또는 동의자		(인 또는 서명)
□ 위임	보호자 또는 동의자		(인 또는 서명)
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